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1．あなたはご自分の口元や笑顔全般に満足していますか？
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はい ・ いいえ
「いいえ」とお答えの方は具体的にご記入ください。
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2．あなたの前歯はまっすぐですか?
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はい ・ いいえ
「いいえ」とお答えの方は具体的にご記入ください。
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3．前歯に気になる隙間はありますか？
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はい ・ いいえ
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4．ご自分の歯の色に満足していますか？
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はい ・ いいえ
「いいえ」とお答えの方は具体的にご記入ください。
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5．ご自分の歯の形に満足していますか?
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はい ・ いいえ
「いいえ」とお答えの方は具体的にご記入ください。
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6．欠けた歯などはありますか？口元が引っ込んでいますか？それとも出ていますか?
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はい ・ いいえ
「はい」とお答えの方は具体的にご記入ください。
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7．噛み合わせに満足していますか?
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はい ・ いいえ
「いいえ」とお答えの方は具体的にご記入ください。
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8．歯ぐきが腫れている、赤い、腫れて見えるなどはありますか？あるいは歯ぐきから血が出やすいですか？
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はい ・ いいえ
「はい」とお答えの方は具体的にご記入ください。
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9．古い詰め物、過去に治療した詰め物を自然な歯の色の詰め物に取り替えたらもっと見た目がいいのにと思ったことはありますか？
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はい ・ いいえ
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10．ぎざぎざした歯や、短すぎる/長すぎる歯はありますか？
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| はい ・ いいえ |
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11．歯がなくて食べ物がかみにくい部分はありますか？
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| はい ・ いいえ |
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12．食べ物をかんでいるときに頬の内側をかんでしまうことがよくありますか？
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| はい ・ いいえ |
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13．あなたの歯の見かけで一番変えたいことは何ですか？
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| 14．あなたの理想的な歯の容貌はどんな感じですか？ |
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